Załącznik nr 5
Załącznik nr 5
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW / USŁUG:
Nazwa wykonawcy …………………………………………………………….
Adres wykonawcy ……………………………………………………………..
Miejscowość ……………………………. Data …………………….
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw / usług w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością dostawom / usługom stanowiącym przedmiot zamówienia z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców wraz z dokumentami potwierdzającymi, że dostawy lub usługi te zostały wykonane należycie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.
Na potwierdzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia wykonawcy winni wykazać, że w ciągu ostatnich trzech lat wykonali, co najmniej jedną dostawę / usługę odpowiadającą wartością i zakresem przedmiotowemu zamówieniu.
|
Lp. |
Odbiorca |
Data |
Przedmiot wykonanej usługi/dostawy |
Wartość |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie.
……………………………………………………….
(data i czytelny podpis wykonawcy)
